@李鸿政: 大家好，我是李医生。# 李医生讲病例#
39 岁男子，据说是个绘画师。
这两个星期来咳嗽厉害，后来一天还咳出血来了，这下不得了了
赶紧去了医院，看了急诊。
急诊科医师仔细一问，其实咳血也不多，就是有小几口，但也不能大意。这个年龄的男子，咳血最需要警惕是什么疾病，知道么。急诊科老马问身旁的规培医师。
肺癌、支气管扩张、肺结核、白血病、肺炎、心衰等等都可能导致咳血。规培医师迅速反应过来，把脑海中能想到的导致咳血的疾病都念了出来。
老马对这个回答还比较满意，基本上都说到点子上了。现在患者没有继续咳血了，生命体征也稳定，不着急处理，但是要密切观察。同时还要完善相关检查，其中最关键的是胸部 CT。
做个胸部 CT，看看是什么情况，必要时候要住院。老马跟患者说。
可能是肺癌么？医生。患者有些担心，他刚刚都听到了规培医师说的。
有这个可能性，但不确定，所以要做检查。做个胸部 CT，就一清二楚了。
做 CT 过程很顺利。
报告很快也出来了。
老马一看这报告，眉头就皱起来了。
可能是个肺部肿瘤，还不确定，最好是住院进一步观察。报告上写着 “右肺下叶占位性病变、肺内多发结节”，可能是个肺癌，但 CT 平扫是无法直接下结论的，所以只能说是个占位性病变。
患者听完后，整个人都傻了。
这其实是很客观的话。
患者失魂落魄地办理了住院手续，然后打电话让家里人过来了，是患者的老婆。他们都没想到，这次看病竟然看出了一个肺癌。
这肺部肿瘤是早期还是晚期啊，医生。
不是肺癌，现在还不能确定是肺癌。老马再次给患者和家属强调，你们先住院，进一步检查了再说。
老马自己口中这么说，但心里头还是隐隐担心的，这个年纪，又咳嗽又咳血，胸部 CT 还看到肺里面有占位，多数情况是肺癌了。
病人收入呼吸内科进一步治疗。
呼吸内科医师认为患者是个肺癌可能性高，毕竟胸部 CT 看起来像，肺癌跟普通肺炎、肺结核等等还是有区别的。但奇怪的是，所有肿瘤指标结果出来了，都不高，都是正常的。
这也是可以解释的，肿瘤指标不是 100% 会升高的，很多肿瘤病人的肿瘤标志物都是正常的，不能因为肿瘤标志物正常就排除肺癌。
患者还有发热呢，血常规看到白细胞计数也是偏高的，说不定是个肺炎、肺脓肿等等，但典型的肺脓肿不是这样的，典型的肺脓肿会有高热、血白细胞计数很高、患者会咳嗽很多浓痰等等。
患者不像肺脓肿。
会不会是肺结核呢？管床医生问。
典型的肺结核最常见的症状就是咳血，还有发热、乏力、盗汗等等，患者住院这几天都有低热，真不能轻易排除肺结核可能性。但是胸部 CT 看起来不像是肺结核啊。再说，我们反复留了很多次痰涂片都没有找到抗酸杆菌（可以理解为结核杆菌），不大像肺结核。上级医生分析说。上级医生分析的基本上也是管床医生所想的。大家观点差不多。
再复查一个胸部 CT 吧，这次要做胸部 CT 平扫 + 增强扫描，看清楚一些。上级医生说。
所谓的增强扫描，就是在做 CT 前往患者血管注射入一些造影剂，这些造影剂能被 CT 捕捉到，能从图像上反映出来，所以称之为造影剂。如果患者是肺癌，那么癌肿里面会有丰富的血管才对，因为肿瘤细胞往往是代谢旺盛的，这需要丰富的血运来支撑，所以癌肿的血管是很多的。有丰富的血运，那么造影剂也会聚集到这边来，CT 就能看到，并且据此判断是不是肺癌。而如果是肺脓肿或者其他，肿块里面血运没那么丰富，自然造影剂进入也没那么多，所以表现出来的图形跟肺癌是有所不同的。
这边是 CT 增强的功能所在。
解释完后，患者签字同意做胸部 CT 增强扫描。
结果当天下午就出来了。
放射科医师的报告写着，怀疑肺癌可能，建议进一步结合临床。
管床医生和上级医生找来片子，仔细瞧了又瞧，看起来的确像肺癌。但没有病理之前，谁也不敢夸下海口说这就是肺癌。
CT 毕竟仅仅是辅助检查，肺癌这个诊断是很慎重的。因为一旦认为是肺癌，接下来就要联系肿瘤科或者胸外科了。
怀疑肺癌，但还不能确定。
你要把实情告诉我，不要隐瞒，我虽然害怕，但是我能接受的。患者（绘画师）盯着管床医生的眼睛，用一种哀求的语气问他。
管床医生只好打开电脑报告系统，让患者直接看报告的结论，呶您看，这里明确写着，怀疑肺癌，没有说一定是。没有病理组织检查，是没办法确定肺癌的。
那要怎么样取得病理组织？患者问。
那就得做肺部穿刺活检术。管床医生说。因为你这个肺部的肿块比较靠近后背，所以我们可以直接用一根针从后背刺入，刺到肿块里面，钳夹一部分组织出来拿去化验，如果是肿瘤，我们会在里面找到癌细胞的。
患者怔住了，喉头动了一下，铁青着脸。显然，他的确是很害怕。
能不能不穿刺，就能明确的？
我们有麻醉的，不会太痛。管床医生试图说服患者同意肺穿刺。
我听说有个很贵的检查，叫做什么 PET-CT 的，也能诊断是不是肿瘤，是么。
管床医生呃了一声，说 pet-ct 是无创的，能协助判断有没有肿瘤远处转移，也能帮助判断是不是肿瘤，但那个也不是 100% 准确的。而且是自费项目，差不多得一万块钱吧。
我能不能先做这个，做完这个如果觉得不像肿瘤，就不用穿刺了？患者问。
你做了这个 pet-ct 可能还是需要肺穿刺的。管床医生实话实说。
患者沉吟了一下，说还是决定做这个检查。
管床医生请示了上级医生，安排了患者到外院做了 PET-CT 检查。
期间患者还是在用抗生素治疗，但患者还是反复有低热，这更加坚定管床医生的想法了，患者大概率就是一个肺癌，这个发热应该是肿瘤相关发热，不是感染性发热，否则为什么用了这么长时间的抗生素都还在发热呢。
上级医生查房时又提了一句，还是得完善风湿免疫方面检查，患者这么长时间的发热，别搞不好是免疫系统方面疾病，果真如此，我们就被敌军绕晕了。
长时间发热的病人，最常见的三大病因是：感染、肿瘤、风湿免疫疾病。任何时候都要考虑到这一点。上级医生说。此外，完善 HIV 检查吧。
HIV？管床医生疑惑了。
上级医生解释说，查 HIV 没有什么根据，只是我的一个直觉，我总感觉这个患者没那么简单，能做的检查都做了再说，发热的病人什么情况都可能有，我们不要把思维固死在肿瘤这里了。万一患者是个艾滋病，那咱们就都瞎折腾了。
管床医生缓缓点头，按照上级医生查房意见执行了。
很快，PET-CT 结果回报了，结论是，不支持肿瘤病变。PET-CT 这个检查还是比较靠谱的，做检查时医生也会往患者静脉注射一些物质，这些物质会被代谢旺盛的肿瘤细胞所摄取，如果片子看到某个地方有很高浓度的这个物质集聚，就要怀疑这里是肿瘤了。
但患者没有。
这个报告让患者兴奋了很久。他终于露出了笑脸，这是住院一个星期多时间以来的第一次笑容。
怎么回事呢，胸部 CT 提示是肺癌，但 PET-CT 又不支持肺癌，患者到底是不是肺癌呢。
最有价值的肺穿刺活检，患者偏不肯。那就要签字，记录清楚，别到时候惹官司了。
要想搞明白是不是肺癌，还是要拿到病理。
患者说还是暂时决定不做这个穿刺了。
签好字，管床医生准备转身离开时，患者老婆说，你在这里住院 10 天了，家里的鸽子也快饿地不成人样了，我管不了那几只小东西。
患者苦笑着说，我都这样了，还管的着它们，让它们自食其力吧。
平常无奇的两句对话，却让管床医生怔住了。
他回过头来，盯着患者老婆，你刚刚说什么，你再说一遍。
患者和他老婆面面相觑，我们在聊我们家的鸽子，不是说你们不好，您别误会。
你们家养了鸽子？管床医生瞪大了眼睛，似乎发现了新大陆。
患者和家属无比疑惑，轻轻点头，说是养了几只鸽子。这，有什么问题么？
管床医生一拍大腿，说这就对了。然后哈哈大笑，转身走了。
留下患者和家属一脸茫然。
管床医生把患者家里养鸽子这个情况告诉了上级医生，上级医生也如获至宝，眼睛发光，说现在就让护士给他抽血，查隐球菌抗原。
隐球菌是一种真菌，经常会在泥土、鸽子粪便里面存活，如果被人吸入呼吸道，是可能引起隐球菌感染的。
这是为什么他们会这么兴奋的原因。
患者如果真的是隐球菌肺炎，那么可以解释这一切，隐球菌可以在肺里面引起肿块，还可以导致患者咳血，还会有发热，经常会跟肿瘤混淆，这也是为什么胸部 CT 一直提示是肺癌，而 PET-CT 认为不是肿瘤的原因了。
患者极有可能是隐球菌肺炎啊。
就在医生们以为掌握关键信息时，另一名医生说，患者的 HIV 报告出来了，是阴性的。
HIV 阴性。这对于患者来说是个好事情，但对于上级医生和管床医生来说，则是当头一棒。因为隐球菌肺炎通常是发生在免疫缺陷的病人身上，最常见的就是艾滋病患者。一般身体健康的人是不大可能感染隐球菌的，否则那么多养鸽子的都遭殃了。
免疫正常的人，也可能发生隐球菌肺炎。上级医生缓缓说了一句，随后又加了一句，但概率差不多是十万分之一。
管床医生顿时也泄气了，看来患者养鸽子这个事情仅仅是个巧合。患者肺部肿块、发热、咳血的原因还是没找到，还是得进一步检查。
不管怎么样，先查了隐球菌抗原再说，万一我们中彩票了呢。上级医生打趣说。
患者听到医生怀疑自己是隐球菌肺炎，也开心了很多，最起码这不是肺癌。也很配合抽了血化验。
等待结果的过程是漫长的。
结果出来了。
阴性。
患者的隐球菌抗原是阴性的。
如果患者真的是隐球菌感染，那么血液里面应该会有这个真菌的抗原，如果阳性，那么几乎可以断定诊断。但现在结果是阴性的，这说明，患者可能压根就不是隐球菌肺炎。管床医生也接受了这个事实，单纯靠一个养鸽子的事实就想锁定一个疾病，那也太容易了吧。
患者知道不是隐球菌肺炎后，又失望了。
那会到底是什么疾病呢？
我们还是高度怀疑肺癌，我们建议不要耽误时间了，还是尽早拿到病理，搞清楚诊断，该化疗化疗，该手术手术。管床医生再一次建议患者。
经皮肺穿刺活检是很成熟的技术，我们可以在 CT 的引导下穿刺，确保安全。只要拿到病理组织化验，到那时候是神是鬼就一目了然了，我们也不用猜来猜去了。管床医生说。
患者思前想后，最终终于决定，同意做经皮肺穿刺了。
第二天上午，就在 CT 室，在 CT 的引导下穿刺，成功取出了病理组织。
整个过程比较顺利。患者安然无恙。
穿刺后的第二天，患者都仍然有发热，时不时都还是有咳血。
第二天下午结果就出来了。
结果让所有人都大跌眼镜。
病理组织中没有癌细胞。
没有结核杆菌。
但是，病理涂片中可见大量隐球菌孢子，而且 PAS 染色阳性。隐球菌常用的病理涂片染色方法就是这个 PAS 染色，现在这个染色是阳性的，意味着这些钳夹出来的病理组织里面有隐球菌生长，更何况，病理科医生都直接看到了又很多隐球菌孢子生长了。
这下终于能够盖棺定论了。
患者明确诊断为隐球菌肺炎。
转了一圈，患者家中的鸽子并不是无辜的。应该还是它们的粪便当中有这个隐球菌，患者是个绘画师，也是个爱好鸽子的人士，经常与鸽子接触，那就难免跟鸽子粪便打交道，一旦吸入这些隐球菌，就可能致病。
但患者没有艾滋病，也没有血液系统疾病，也没有糖尿病等等影响免疫力的基础啊，患者的免疫力是正常的。按理来说不容易感染隐球菌并且发病的啊。
没错，这就是十万分之一的概率。
患者听到自己终于又是诊断隐球菌肺炎了，才真正放松了，幸亏不是肺癌。
上级医生指示，给用了氟康唑治疗。氟康唑是一种抗真菌药物，对隐球菌效果不错。
给安排一个腰椎穿刺吧，还有头颅 MRI 都做了吧。上级医生说。
为什么？管床医生有些疑惑。
你看患者这几天来精神都不怎么好，时不时还说有头痛。而隐球菌除了感染肺部，更喜欢感染中枢神经系统，隐球菌病的患者必须排除有颅脑感染可能，所以腰椎穿刺把患者脑脊液抽出来化验，看看里面有没有隐球菌，如果没有就最好，如果有，那治疗就得更强了，而且预后也会更差一些。
虽然患者头痛、乏力可能是睡眠不好、担惊受怕所致，但我们也要警惕有颅脑感染可能。做吧，完善检查。
患者自从知道是真菌感染，并且得知这个是可以治疗的，心情已经好了很多，听说要做这个检查那个检查，也都同意了。
还好，结果都是正常的。
经过 2 个星期的氟康唑治疗，患者症状明显减轻。也没有再咳血了。复查胸部 CT 时看到患者肺部肿块有所缩小。
此时此刻，患者的病情才是真正的明朗了。
什么时候能够停药？患者问。
隐球菌感染治疗疗程较长，可能要几个月，要等到临床表现全部消失、复查胸部 CT 提示病灶完全吸收了，才能停药。以免复发。上级医生说。
这些都不是问题了，总比是肺癌好。
不是么？
至于那几只鸽子会作何处理，我们就不八卦了。我估计是炖了吃了。